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新公共卫生与后医学时代

20 世 纪下 半叶以来，世界转入后工业时代，信息革命席卷全球，带来社会众多变革，对医学和公共卫生也不例外。医学逐步进入“后医学时代”。公共卫生逐步进入“新公共卫生时代”。现对后医学时代与新公共卫生作一介绍。
1 时代背景
    美国 自 20世纪50年代以来，进入“生活方式时代”。英国的卫生战略体系重点，自20世纪60年代以来也向社区重点转变。随着疾病谱的改变，WHO及时提出:“未来死亡率的下降，主要靠非卫生部门的努力”、防治心血管病“与其说要靠传统的医学技术，毋宁说要靠政治行动(即社会行动)”，防治癌症“要靠社会和行为措施”。WHO总干事20世纪80年代提出:不要死于无知，医生是“改变人类行为的工程师”。
    1986年“握太华健康促进宪章”提出面临新公共卫生问题，要实行健康促进的策略。20世纪90年代英国卫生部长在议会上提出:卫生工作要从临床为重点的下游战略转变为健康促进为重点的上游战略。
    20 世 纪 80年代加拿大多伦多市和英国利物浦市先后提出健康城市概念和健康社区计划，利物浦总结经验，出版了(新公共卫生)著作，倡导以社区为导向的新公共卫生服务。美国卫生部长1979年提出“健康人民”报告中，提到3个“自毁”，即:“我们自毁于自己创造的生活方式和习惯行为，?我们自毁于自己创造的环境污染，?我们自毁于容许有害健康的社会条件继续存在，?”，并列举大量事实证明上述现象。虽然他没有把3个自毁提高到“医学”高度，但已明确新公共卫生内容包括行为医学、环境医学和社会医学(又称新“三个法宝”)。
    1977 年被联合国通过的WHO提出的人人享有卫生保健(HFA)全球战略，在1987年总结认为，要实现HFA需要以人人为健康(All for health, AFH)为前提。WHO 1984年A37号文件指出:“过去十年被认识到的第一个基本真理是:正如发展本身推动卫生一样，卫生也同样推动着社会的经济发展，两者需齐头并进”。WHO总干事在20世纪90年代又提出:“我们应把卫生置于社会发展议程的中心”。1993年世界银行(世界发展报告》认为:“良好的健康状况，可以提高个人的经济生产率，提高各国的经济增长率。因此，投资于健康是加速发展的一种方式”。1995年WHO西太区提出(健康新地平线》，提出人一生从生命准备期、生命保护期到生命质量期的健康保护政策，主张创建健康城市、健康岛屿、健康场所等作为21世纪的战略目标。2001年WHO又组织70多位计量经济学专家研究宏观经济与健康，出版《宏观经济学与健康》专著，提出投入一美元于健康可取得6美元的经济回报，告知人们在知识经济时代健康投资的重要性，更新人们的健康价值观。以上种种转变，酝酿着一个大转变。概括起来就是指医学逐步进入“后医学时代”。医学时代与后医学时代的主要区别见表1。
表 1 医学时代与后医学时代的主要区别

 后医 学 时 代并非否定医学时代的成果，而是扩展医学的社会功能，从观念上和方法上更高层次地解决人们的健康问题，即提高解决健康间题的自觉性、社会性和整体性。
2 新公共卫生
    发达国家和我国沿海地区，目前都受到久坐综合征、互联网综合征和过劳综合征等威胁，不良生活方式占死亡因素的首位(>50%)，如肥胖、吸烟、酗酒、吸毒、不安全性行为、心理疾患、压力过大等。中国上班族坚持每天体育锻炼者不到15%，中年知识分子平均死亡年龄10年前为58岁，目前为53岁。亚健康状态的人群愈来愈多，几乎占人口的60%一70%。老年性疾病年轻化，全国有1.32亿人患高血压，北京市高血脂占27.96%，脂肪肝占20.31%,40%儿童超重。全国有2亿人超重，6000万人患肥胖病。WHO公布(2003年)人类主要健康问题顺位为高血压(占死亡13%)、胆固醇过高(引起18%的心血管病)、吸烟(490万/年因此早死)、超重(全球300万人超重)、嗜酒(180万人/年死亡)、室内烟雾污染(引起22%肺病和癌症死亡)、不安全性行为(290万人/年死亡)。21世纪以来，我国城乡死因顺位相似，均为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统病和损伤中毒。虽然我国内地与沿海略有区别，但都同样面临第2次卫生革命的双重疾病负担任务(对付急慢性传染病、寄生虫病和慢性非传染性疾病)，城乡2/3是上述前3种死因。发达国家近20多年来用行为干预方法使高血压、心脏病等明显下降了40%-50%，我国则不断上升，并非缺少防治药物，而是医学管理和健康教育落后。按照联合国新千年发展的3个目标:到2015年，儿童死亡率降低3/4，孕产妇死亡率降低3/4,A IDS和其它主要疾病患病率停止上升。但我国婴儿死亡率近20年来下降很慢，比很多发展中国家差，孕产妇死亡率也如此，AIDS流行形势更为严峻!结核病、血吸虫病有卷土重来之势。美国提出2010年卫生规划重点解决10个卫生问题，顺次为:体育活动、超重肥胖、吸烟、酗酒吸毒、不安全性行为、伤害和暴力、精神卫生、环境保护、免疫和享受医疗服务。日本也制订21世纪9个卫生目标;营养饮食、体力活动、休闲和精神卫生、吸烟、饮酒、口腔健康、糖尿病、循环系统疾病和恶性肿瘤。我国沿海地区和城市同样面临上述问题。这些都是健康促进战略一新公共卫生问题。
    我国 传 统 的公共卫生工作内容和方法远远落后于社会实际，在对付突发性公共卫生事件面前和社会主义市场经济大潮中，显得苍白无力。儿童少年卫生存在问题主要为近视、龋齿、人格障碍、学习困难、厌学、学生迷醉于网吧，甚至被色情信息引诱，中学生近1/3、大学生近半数认同婚前性行为等。学生心理障碍等行为间题占15%，但目前教学很少或不讲心理卫生。卫生统计教学处于纯方法学，很少涉及卫生人口间题和计划生育国策，环境卫生内容狭窄，跟不上可持续发展的环境保护国策要求。目前食品、工业卫生和毒理间题不少，但教学内容落后。学生毕业以后到卫生机构不知如何执行卫生方针、有效地分析卫生服务的反应性、公平性和可得性，群众对卫生监督软弱无力的意见很多，假冒伪劣食品和产品充斥市场，转基因食品研究手段落后，难以及时回应社会对公共卫生提出的问题，例如食物添加剂中加入甲醛，喷洒植物激素催熟水果，加矿物油抛光霉变米，加瘦肉精于猪饲料使吃猪肉内脏后引起中毒，加入生长激素给家畜、家禽和鱼类使快长，其临界含量须作评估等，都是巫须公共卫生回答的新问题。
    我国环境毒理和职业毒理的基础教学和研究也严重滞后。环境基因组学是后基因时代功能基因组研究的重要内容。它研究遗传变异如何影响机体对环境因素作用的反应，探讨环境、基因、基因间的相互作用，分析“环境反应基因”的多态性，评价其功能与患病风险的关系。过去人们停留在生物个体现象的观察和个别基因的分析上，目前认为疾病发生过程中，遗传易感性、环境、年龄、性别、营养、行为方式诸因素，决定个体患病风险的大小，个体对某疾病易感素质是内在的可能性，暴露于环境有害因素(毒物、药物、食物的有害成分)，在长期低剂量的作用下，易感基因与特定的环境因素相互作用，共同决定疾病的发生。可见人为地划分劳动卫生、食品卫生和环境卫生学似乎不妥，它导致内容重复，深度不足，不合乎新公共卫生的要求。
    作为公共卫生的先导学科的流行病学(应改为流行学)面临更多的挑战。癌症流行病学研究认为，30%一40%的癌症是食物源性，每年有35万一40万癌症由此引起，包括50%一75%的食管癌,65%--75%的胃癌,33%-50%的乳腺癌。德国的研究结果提示，如果控制食品加工厂中的土豆片、饼干、面包、粟米等经烧烤产生的丙烯酞胺，每年可减少1万个癌症的发生。美国每年因焚烧垃圾产生二恶英污染，此致癌物90%通过膳食使每年有25人患上癌症(食入水生植物、浮游动物、食草鱼、食鱼、家禽)。
    流行性感冒变异毒株的出现概率高于其他病毒，特别是NA和HA基因变异是流感暴发的主要原因。HA基因是决定毒力的主因，可不经中间宿主如家禽的消化道直接感染人。HA和NA抗原变异病毒可躲过人群免疫系统监视而引起暴发流行。因此，为预防禽流感须不断更新疫苗，须防变异毒株，并提高快速诊断和监测水平，完善监测网。我国华南地区养殖发达，人口密集，人、猪、鸭、猫、狗等交互活动均可增加跨种属传播机会，越南等地禽流感使人死亡的现实更应引起我们高度警惕。现代化饲养家禽使其自然免疫力大减，放养家禽的抵抗力较强，因此发现禽流感病毒虽有一百多年，但其危害性与现代化养殖的发展有密切关系。规模养猪和养鸡使美国每年有650万经食物传播的病例，这些动物是沙门菌等亚临床型的传播带菌者，通过水、土、鸟、虫和鼠类传播。可见，流行病学面临传染病的挑战，有很多工作要做，它的范围很广，“病”字可考虑除去，因为目前各国已有不少人研究管理流行病学、行为流行病学和社会流行病学，即研究社会、行为、管理、心理等因素在不同时间(如突发性公共卫生事件发生期间)、不同人群、不同地点的分布状况。其研究对象不限于“病”，故这些研究称为循证管理和循证卫生服务。
3 公共卫生教学改革
    新公共卫生学是循证的公共卫生学，以统计、流行病学为基础，遵循“双轨”原则办学，20世纪90年代初在开罗召开的全球公共卫生学院院长会议认为:21世纪的公共卫生须以流行病学、卫生统计学和管理医学3者为支柱。“双轨“指技术科学与社会管理科学作为两驾马车推动新公共卫生学前进。技术科学指迎接生物科学世纪，引进分子生物学、基因组学先进科技方法找寻更多证据防治疾病。社会管理科学指引入先进的公共管理原理，包括社会学、法学、管理学、伦理学、经济学、政策学等，使公共卫生学者熟练掌握4种类型的干预健康手段，即:卫生服务、教育(含健康促进)、社会(含社区)和立法手段(同上书)。在打好统计学、流行病学和社会人文科学基础上，针对我国公共卫生国情，培养新公共卫生知识和技能，掌握社会卫生管理艺术。须加强社会医学、环境医学和行为医学(含健康促进)的教育。20年前，在美国密歇根大学、哈佛大学公共卫生学院等各校的教授中有30%-40%为非医学专家，发挥“杂交”优势。哈佛大学卫生经济学家肖庆伦是个经济学家，以提出早期征收养老保险金而博得三届美国总统卫生经济顾问的荣誉。他们的公共卫生学院经常研究和提出各种公共卫生政策，提高卫生服务的效率和效益。我国很少这样做，与纯学医人员搞公共卫生有关。我国公共卫生学院是“近亲繁殖”，缺乏非医学人才，对加强人文社会学科的教育不够重视，对国家卫生政策与卫生管理学术指导作用不大。
    对公共卫生学科的艺术性也认识不足。早在1968年，Brockington氏对公共卫生定义为:公共卫生是应用医学科学知识保护和增进人群的健康。英国公共卫生未来委员会认为(1988年):公共卫生是通过有组织的社会努力，预防疾病、延长寿命，以及促进健康的科学和艺术。对公共卫生医师要求的知识和技能更宽广，他们是卓越的社会工作者，善于动员和组织社会群众和力量参与社会大卫生工作，而不是闭门造车的书呆子。用非所学，学非所用的培养效果是不如人意的。
    WHO 认 为，医师是“改变人类行为的工程师”，新公共卫生要对应于生活方式时代的需求，把行为预防(含心理学)放在首位。人们行为(包括个体和社会)的改变不能一墩而成，特别是饮食和性行为，如果合理则利于健康，如不合理则有损健康。20世纪80年代，美国公共卫生学会提出久坐综合征(sedendarys yndrom),WHO认为每年约有200万人因久坐而早逝。人们体力活动只有一百年前的3%，体力退化，免疫力
    减弱，加上电脑、电视影响。现代社会各种新奇的食品、药品、毒品和产品层出不穷，诱惑着人们去尝试。经济宽裕后人们赶时尚，好新奇，难以控制走向歧途。我国男性肺癌上升有60%是吸烟所致，而非人口因素造成，表明我国控烟工作不好。行为科学的控制源理论认为:人们的行为“内控”强大，自律能力增强，抗御“他控”，可防止被不良的食、色和不良嗜好等所诱惑。因此，美国医学院有200多学时讲授行为科学。WHO认为:加强预防干预，穷国可延长10岁，富国也可延长5岁的健康寿命。
4 结语
    公共卫生正在逐步进入“新公共卫生时代”，只有这样高屋建板地理解，才能正确评价当今医学和公共卫生面临的形势和任务，从学术理论上把自发性的变革变为自觉性的变革，领导时代新潮流。后医学时代发生于20世纪下半叶，到80年代后更加明显，它是不以人的意志为转移的历史事实。我国公共卫生须面向世界，面向现代化，面向未来，不应落后于时代，须按社会需求，贯彻“双轨”原则，改革教学内容和教学方法，让学生早期深入社区，接近群众，学习管理艺术，培养新型的公共卫生医师。在今天全球重视公共卫生的良好形势下，坚持观念创新和体制创新，建立新的公共卫生教学和科研体系，使无愧于后医学时代，为我国卫生现代化多作贡献。