郑宁嘉, Ben Thomas
在一个法治国家,人们一旦认为自己患上了职业病或因环境污染引起的疾病,就会通过法律程序直至诉讼上法庭,要求雇主或化学品生产厂家或环境污染肇事方赔偿。原告通常是疾病患者,被告通常是工业企业或政府。原告为了维护自己的权益而控告被告,被告为了保护企业利益和维持工人的工作岗位,有时是为了坚持原则而辩护。双方都拥有律师和专家证人(职业病医生,工业卫生学家,毒理学家,流行病学家,环境地质水文学家等,依各个案例的性质而定) 在法庭上针锋相对,据理力争。
2003 年10 月到2004 年2 月,一起毒性侵权(toxic tort) 诉讼在美国硅谷法庭开庭。两名IBM公司的前雇员告IBM公司,声称她们的乳腺癌( breast cancer) 和非霍奇金氏淋巴瘤( non－Hodgkin’s lymphoma) 是由于他们在制造芯片的超净车间暴露于化学物丙酮(acetone) 、苯(benzene) 、三氯乙烯(trichloroethylene) 而引起,要求IBM公司给予赔偿。有200 多类似案例在等待观望着陪审团对该案例的裁决,其诉讼结果将影响半导体工业企业的经济效益。
数年前,一位52 岁的造船厂铝焊工因肺癌去世,他做铝焊工22 年,本人是个长期重度吸烟者,肺组织病理活检表明肺有铝沉积和轻微间质纤维化,该工人的家人控告造船厂和数十个铝制造厂商要求赔偿。
数年前,一位57 岁的女工患了多发性浆细胞骨髓瘤(multi－ple myeloma) ,她曾经半工在美国和墨西哥边界的美国口岸为过境装载化学品的铁路货车车厢贴标签。该工人的家属指控铁路公司要求赔偿,声称暴露于火车的柴油燃烧废气引起她的多发性浆细胞骨髓瘤。
控辩双方为了在毒性侵权案例中取胜,重要和关键的是在法庭的辩论中证明原告的疾病是否由于暴露于化学品引起的,即证明暴露于化学物和疾病之间的因果关系。而对于癌症这类潜伏期长的疾病怎样才能证明其病因呢? 从科学的角度来说,因果关系有两个层面,总体判断(general causation) ,即暴露的化学物会引起所患的此种疾病;个体判断( specific causation) ,即某人的疾病是由于暴露于该化学物引起的。
1 职业和环境暴露引起疾病的因果关系的总体判断
1965 年英国的医学统计学家Austin Bradford Hill 提出了判断职业暴露和环境污染引起疾病的因果关系的标准,其目的是给出标准来帮助人们识别相关关系(association) 和因果关系(causation) ,相关关系并不一定是因果关系。下面是Bradford Hill 的9 项标准用来帮助综合判定慢性病的病因的因果关系[1 ] 。
1. 1 致病因子和疾病的关系的强度(strength)
流行病学的人群调查得出的相对危险度(relative risk) 增高,并达到统计学显著意义。相对危险度10 要比相对危险度2 更有说服力。美国德克萨斯州的法庭要求相对危险度大于2 的流行病学研究结果方可进入法庭进行辩论。致病因子和疾病的关系达到统计学显著意义本身并不意味着此关系是因果关系,例如:夏天中暑的病例增多,冰淇淋的销量也增多,冰淇淋的销量和中暑有统计学相关关系,但此关系不是因果关系。
1. 2 致病因子和疾病的关系的一致性(consistency)
致病因子和疾病的关系由不同的研究人员在不同的时间、地点、人群中得到证实,在不同的流行病学调查设计,前瞻性和回顾性的调查中得到证实。例如:世界上很多国家都有对石棉暴露引起工人肺和胸膜危害的报道,石棉引起肺纤维化、肺癌和恶性间皮瘤等[2 ] 。
1. 3 致病因子和疾病的关系的特异性(specificity)
对特种职业病来说,疾病在特定的工人中和特定的工作环境中发生。例如:在一般人群中胸膜间皮瘤的发病率非常地低,而在石棉暴露工人中发病率比一般人群中高很多[3 ] 。但对于一种疾病来说可有不止一个病因,而对于一个致病因子来说可导致不止一种疾病,一对一的关系不能强求。
1. 4 致病因子和疾病的关系的时间顺序(temporality)
致病因子的暴露应该在疾病发生之前。这听起来是常识,但对慢性病和潜伏期长的癌症来说,可能有很多可疑致病因子的暴露在疾病发生之前。
1. 5 致病因子和疾病的关系的剂量2反应关系(biological gradient)
随着致病因子暴露剂量的增大,疾病的发生率也升高。例如:在英国医生肺癌死亡率研究中发现肺癌死亡率随每天吸烟支数增加呈线性升高[4 ] 。
1. 6 致病因子和疾病的关系的合理性(plausibility)
致病因子导致疾病的机制可由生物学理论作出合理解释,但不可强求。合理解释仅是建立在迄今为止的对生物学知识的认识之上。
1. 7 致病因子和疾病的关系的连贯性(coherence)
致病因子和疾病的关系与疾病自然发展史不应相冲突。暴露给致病因子的人或动物,其组织病理学的改变支持疾病发展进程。
1. 8 致病因子和疾病的关系得到实验证实(experiment)
干预性的人体试验,对照双盲随机实验,表明致病因子和疾病的关系的存在,这将支持因果关系的建立。
1. 9 致病因子和疾病的关系的类比合理性(analogy)
致病因子和疾病的关系相似于先前已建立起因果关系的病例。例如: 怀孕的母亲服用thalidomide 可引起胎儿肢体畸形[5 ] ,如有孕妇服用另一种药物而导致胎儿畸形,其因果关系就较容易理解。
上述Bradford Hill 的9 项标准用来综合判定慢性病的病因,一个可疑致病因子符合上述的标准越多,是病因的可能性越大。这是针对一个化学物或一种职业环境作为致病因子导致某种疾病的因果关系的总体判断。根据该标准,人们公认了吸烟会引起慢性支气管炎和肺癌;暴露于石棉会引起石棉肺、恶性间皮瘤、肺癌;长期吸入高浓度的苯会引起再生障碍性贫血和急性髓性白血病等。但是,一个人的疾病是否由其职业或环境暴露引起的,还需作出具体的个体的分析判断。
2 职业和环境暴露引起疾病的因果关系的个体判断
一原告声称他在造船厂当铝焊工22 年,在通风不好的船舱中焊接铝金属板。他又是一个长期重度吸烟者,肺组织活检发现肺间质中有棕色烟焦油和铝沉积,肺间质轻度纤维化、肺气肿、肺支气管上皮磷状细胞癌。他52 岁死于肺癌,疾病的病因是什么? 该工人生前及其家人控告造船厂和数十个铝制造厂商要求赔偿,他应该得到赔偿吗? 这是首例铝焊工指控他的肺癌是由于工作环境暴露引起,如果他赢得诉讼,在他后面将有很多的相似案例诉讼会纷涌而至。控辩双方怎样证明原告的疾病是否由于该工人的职业暴露引起的? 怎样证明原告的疾病和职业暴露的关系是否为因果关系? 这就需要对个体疾病的病因进行分析。
我们在分析每个案例时,分析资料包括原告一生在不同医生门诊部和医院治疗的病历档案,死亡尸检报告,药店的买药记录,雇主人事部门的职工个人档案和工作环境监测记录,控辩双方的证词,对某化学物毒性报道的科学文献等等。我们提出下列5 个问题来搜寻想要的答案,即职业和环境暴露与患者疾病之间是否有因果关系。对这5 个问题的回答,能帮助陪审团成员简单地、合理地明白是否有因果关系的存在: ①有没有暴露的证据? 如果有,是什么化学物? 强度有多大(剂量、时间、频率) ? ②该化学物对人和动物的毒性是什么? 症状是什么? 在什么剂量下发生这种症状? Bradford Hill 的9 项确定因果关系的总体标准在此一并考虑。③患者陈述的症状跟该化学物暴露引起的毒性症状一致吗? ④患者陈述的症状跟该化学物暴露引起的毒性症状在时间上有关系吗? 暴露停止,患者的症状减轻或消失吗? ⑤有没有其他原因导致患者的疾病?
对Bradford Hill 的9 项标准进行综合判断,加上对具体个案的个体判断,分析和回答了上述问题之后,我们就有科学证据和具体事实来判断患者的疾病是否由于化学物暴露而引起。
一些潜伏期长和发病率低的疾病,例如某些癌症,对其病因的研究,科学文献数量不多,报道数据不够充分,人们对许多疾病认识不够,病因不明,有时很难证明某化学物暴露是其病因。法庭要求证据的力度是暴露该化学物比不暴露更可能引起该疾病(more likely than not) 。法庭不是猜测科学的地方,陪审团是由普通人民大众组成的,不是职业病和毒理学家,陪审团在听取了控辩双方律师和专家证人在法庭上的争辩后,仅能根据现有的可获得的信息资料,对毒性侵权案做出判决。
前面叙述的两名IBM公司的前雇员告IBM公司案例,陪审团裁决原告败诉。造船厂铝焊工肺癌案例,在法庭开庭前庭外和解,赔偿数目对公众保密。为铁路货车车厢贴标签的患多发性浆细胞骨髓瘤的女工案例,该患者在法庭开庭期间去世,陪审团裁决原告胜诉,被告铁路公司向原告作了赔偿。
参考文献:
[1 ] Hill AB. The environment and disease : association or causation ?[J ] . Proc R Acad Med ,1965 ,58 :295－300.
[2 ] Peters GA ,Peters BJ . Sourcebook on asbestos diseases : medical ,legal ,and engineering aspects[M] . Garland STPM Press ,1980.
[3 ] Rom WN. Asbestos2related diseases. In Environmental &Occupational Medicine 3rd eds[M] .Lippincott2Raven Publishers ,1998. 349－375.
[4 ] Doll R ,Peto R.Mortality in relation to smoking : 20 years’observations on male British doctors[J ] .Br Med J ,1976 ,2 (6051) :1525－1536.
[5 ] Holmes LB. Teratogen2induced limb defects[J ] . AmJ Med Genet ,2002 ,112 (3) :297－303.